臨床倫理委員會 常見問答集Q&A
倫理學與醫學倫理簡介
道德判斷/倫理分析方法
臨床倫理主題
英國臨床倫理個案
國內外倫理規範
大專院校相關課程資訊
網路連結


???????????
Back to List
倫理的架構

                       
倫理的架構


四大原則

    
BeauchampChildress的四大原則是在思考醫學倫理議題時最被廣泛使用的架構。這四大原則可以在特定案例中提供思考的方向,並且保留許多判斷的空間。   

尊重自主原則:即尊重自主個人的決定能力; 使個人能夠做出合理的、知情的
選擇。                   


行善原則:
即考慮平衡一項治療所帶來利益和風險、成本; 專業醫護人員應該
以病人的利益為考量而行動。                 

不傷害原則:即避免造成傷害; 專業醫護人員不應該傷害病人; 所有的治療
都牽涉到些許傷害,即使是很小的傷害,傷害都不應該與治療所帶來的利益不相稱。 

正義原則:
公平得分配利益風險和成本; 處在類似情況之下的病人應該受到
平等的對待。

Ø 案例

    為了了解四原則如何在臨床倫理委員會中運作,請思考以下假設的案例:

   
         Y太太56歲,有學習障礙,她因為卵巢囊腫而住院。這個囊腫阻塞了她的輸尿管,如果不去處理則可能造成腎衰竭,因此Y太太需要接受手術來移除囊腫。Y太太明白的表示她不希望為了進行手術移除囊腫而在她身上插入麻醉針筒---
她對於醫院的環境感到不安,而且她非常害怕針筒。
       
臨床醫師認為,如果不移除囊腫,Y太太將會腎衰竭而必須接受洗腎,基於她對醫院的不適感和對針筒的恐懼,洗腎將會有執行的困難。麻醉醫師認為,如果Y太太不能配合程序,那麼她的身體將會被強制束縛住。Y太太的姪女每個月都到照護中心去看她,姪女非常堅持她的姑姑接受治療。

外科醫師是否該不顧Y太太的拒絕而進行手術? 

 

Ø 以四大原則架構思考倫理議題

尊重自主原則:尊重自主原則必須考量病人對於治療的觀點。自主性並非一個
全有或是全無的概念,
Y
太太可能並非完全自主(在法律上沒有拒絕治療的行為能力),但是這並不表示在倫理上她的意見不需要被盡可能的納入考慮或是尊重。她已經明白的表示她的期望;她不願意扎針接受麻醉。一個自主的決定並不必然是客觀上正確的,否則個人的需求和價值將不會受到尊重。無論如何,一個自主的決定是知情下所做出的---Y太太是否獲得她足以理解的足夠資訊?

行善原則:專業醫護人應該依病人的利益行事。但是當專業醫護人員認為病人
的自主決定不符合病人利益時,這個原則就會與尊重自主原則相衝突。在這裡
我們必須考慮不顧
Y太太意見所帶來的長期和短期影響。在短期影響方面,Y

太可能會懼怕在手臂上插入針筒和待在醫院
---
這可能造成她在未來會對專業醫護人員失去信任並且不願尋求醫療幫助。在長期影響方面,Y太太的自主性被忽視可能對她有利,不接受治療她將要承受更嚴重的和長期的健康問題,而
需要接受比現在(手術)更重大的醫療照護(洗腎)。對於依照行善原則所
帶來的利益和不尊重
Y
太太的自主性所帶來的不利益必須進行權衡。從法律的
觀點來看,不能基於病患最佳利益的考量而凌越有決定能力病患的意願。

不傷害原則:不要傷害病人。在這裡,Y太太將會因為為了接受麻醉而被強制
束縛住而受到傷害。另一方面,如果她現在不接受治療,她將需要接受往後一
週數次的洗腎。如果她不配合洗腎,那又必須將她強制束縛住。哪一種療程會
造成較大的傷害?這個評估必須依賴一些假設:手術可能有多成功?
Y
太太有
沒有可能配合洗腎?

正義原則:去考慮給Y太太的治療選擇的成本效益和她決定接受哪種治療對其
他人的治療可得性之影響是很重要的。

 Jonsen架構

Jonsen, Siegler and Winslade; Clinical Ethics: A Practical Approach to Ethical Decisions in Clinical Medicine (3rd edition McGraw-Hill 1992 )

以下的問題應該被逐一探討:

醫學因素:下診斷;有哪些治療的選擇、每一個治療選擇的預後如何。

病人喜好:病人是否有行為能力---如果是的話,他想要什麼?如果不是的話,什麼對他最有利?

生活品質:建議的治療是否將改善病人的生活品質?

其他背景因素:宗教、文化、法律因素是否對治療的決定有所影響?

Ø Jonsen架構思考倫理議題

醫學因素:Y太太被診斷有卵巢囊腫,因此要考慮治療的選擇。考慮不接受手
術(或是接受洗腎)和手術後的預後結果為何?如果她不接受手術而需要洗
腎,那將會是可行的嗎?她能夠ㄧ週進出醫院數次嗎?這將會牽涉到她的工作
或是她的照護承擔?

病人喜好:Y太太有學習障礙,但是這並不表示她自然沒有行為能力去做有關
她的治療的決定。她的行為能力必須以
Re C
測驗來評估,如果她沒有行為能力
(而且非暫時性的),那就應該做對她最有利的治療。接受手術是取自她醫療
上的利益,而不是取自她為了接受治療而被強制束縛制住的利益。要做出採取
哪項治療的決定必須平衡這些利益和不利益。

生活品質:手術是否會改善Y太太的生活品質?這個手術如果照計劃進行就會
使
Y太太恢復到以前的健康狀況。

其他背景因素:這裡是否有相關的宗教或文化因素?手術後Y太太會受到什麼
樣的照顧?
Y太太的姪女會提供何種程度的支持?如果去了解Y
太太非常懼怕針
筒和對醫院產生不適感的特定原因,將會是有用的。

以上兩個架構都可以在思考臨床倫理案例時作為協助,並且提供一個思考
的結構。使用其中一個架構並且用另一個架構去測試結論可能是有用的。

倫理案例諮詢的架構(Ethox途徑)

這個途徑是Edmund Pellegrino模型的修正和拓展

1. 重要的臨床和其他因素為何?(例如家庭動力學,能否取得全科醫師的支援)

2. 一個適當的決定過程是由什麼所組成? 

Ø 誰來負責?

Ø 何時該做決定?

Ø 誰應該涉入這個過程?

Ø 程序規則是什麼?(例如守密)

3. 列出可行的選項

4. 每一個選項的重要道德特徵是什麼?

Ø 病人希望發生什麼?

Ø 病人有行為能力嗎?

Ø 如果病人沒有行為能力,什麼對他最有利?

Ø 每個選項可以預見的後果是什麼?

5. 法律或指導原則如何看待每個選擇?

6. 對於每一個實際的選擇,找出贊成和反對的道德論證。

7. 根據你對這些道德論證之優點的判斷做一個選擇,可以使用下列工具。

Ø 這個案例和其他案例比較起來如何?

Ø 是否有任何需要對其意義加以統一的字詞,例如:「最佳利益」、「人」。

Ø 論證是否有效?

Ø 考慮可預見的後果。(對該案例以及廣泛的影響)

Ø 選項是否尊重個人。

Ø 當這個決定被當成普遍規則運用時,它的含意為何?

8. 對於妳所選擇的選項指出它可能受到最有力的反面論證。

9. 你是否能夠駁回這個論證?你的理由為何?

10.做決定。

11.根據實際發生的事來重新回顧你的決定並從中學習。

 

ㄧ些用來思考倫理問題的工具

1. 一貫性和案例比較:

¨  因為身為帶因者而終止懷孕的情形是否被允許?和根據社會因素而終止
懷孕的情形進行比較。

¨  年長的駕駛人是否應該向核發駕照行照的機構呈報他的「駕駛能力」?
和年輕男性駕駛人進行比較。

2. 概念性分析:

¨  例如:在墮胎爭議中所使用「人」的概念。贊成和反對雙方均同意
「殺人是錯的」,但不同意什麼才算是一個「人」。

3. 論證的效力:

¨  這是一個無效的論證。為什麼?

¨  如果病人1718歲,那麼在決定治療方式時他的意見將被納入考慮。Alice不是1718歲。結論:在決定她的治療方式時,我們不該考慮她的意見。

 

如何找出論證

案例:一個59歲已經停經後的女士在義大利付費接受生育治療,媒體和政客對於她這麼做大部分採取敵對的態度或是表示反對。因為反對提供這位女士生育治療而提出的論證有非常多,其中最受矚目和顯著支持的論證主張:這對可能出生的孩子並不公平。這個論證提出:試想一下當這個孩子在學校門口和他或她的母親碰面時,他/她作何感受?大部分其他孩子母親都是二十多歲或三十多歲,而這個孩子的母親已經六十多歲了。如何以邏輯形式來陳述這個論證?這裡有ㄧ些可能性:

可能性1:如果給這位女士進行生育治療,一個原本不存在世上的孩子將會來到世上。

可能性2:這個孩子將會承受在校門口碰到他六十多歲母親的羞恥感。

可能性3:這種羞恥感大到這個孩子寧可不要來到世上。

結論:

如果你認為這個論點是有力的,但是你不能接受這個結論,你想要推翻哪一個前提?為什麼?

SchneiderSnell途徑

Ø  這個架構是為個人而設計的/發展的,但可以被倫理委員會拿來使用。

Ø 我的核心信念是什麼?它們和眼前的情境有何關係?

Ø 我過去面臨類似的情境時怎麼做?(我喜歡我所做的哪一部分?不喜歡哪一部分?)

Ø  對於類似的情境,其他人合理的意見是什麼?(我們的文化如何解決這個情境所帶來的問題?)

Ø  其他人在過去面臨類似的情境的經驗為何?(我喜歡他們所做的哪一部分?不喜歡哪一部分?)

 本文經UK Clinical Ethics Network網站授權翻譯

  發表日期:2006/9/19 點閱數:21156
<<上一則 | 下一則>>
Back to List
↑TOP
台灣臨床倫理網絡 版權所有 © 2006 Taiwan Clinical Ethics Network . All Rights Reserved.
網絡的教育活動與網站建置  由行政院衛生署委託及補助,委託案號:94B4105
本站訪問人數: